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学生关注表格
学生关注表格
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请注意
个人谁是关心学生,并正在寻求帮助,以支持该学生,鼓励通过以下表格报告他们的担忧. CARE团队的成员将依次与您合作,为学生提供外展和支持. 如果你对一个学生有顾虑, 请了解,保密法并不妨碍您报告有关问题.
如果有生命或财产的直接危险,请致电
911
.
请尽可能完整地填写表格, 这有助于我们尽快为您和您的学生提供支持.
背景信息
您的全名:
第一个
中间
最后的。
你的电话号码:
你的电邮地址:
你的电邮地址:
确认电子邮件
本报告的紧迫性:
正常的
至关重要的
事故地点:
校外
学生宿舍
学术建设
请指定:
与你有关的学生姓名:
与你有关的学生姓名:
与你有关的学生姓名:
第一个
最后的。
身份证号码
学生关心行为/关心学生
注2
请选择以下已观察到的关注点. 提供事件或关注点的详细描述将有助于CARE团队更好地解决您的关注点.
学术关注(请选择所有适用的):
重复的缺席
学习成绩有明显变化
没有回应教师/工作人员的外展
干扰写作
其他(请在下面的叙述中注明)
情感问题(请选择所有适用的):
不恰当的情绪爆发(无缘无故的愤怒/攻击、敌意或哭泣)
比平常更孤僻或更活跃的
无望或无用的表达
极度焦虑或焦虑的表现
其他(请在下面的叙述中注明)
社会文化问题(请选择所有适用的):
食物的不安全感
住房不安全感
金融的不安全感
在校园环境中缺乏归属感和/或缺乏支持
其他(请在下面的叙述中注明)
行为问题(请选择所有适用的):
提及绝望、自杀或死亡的书面或口头陈述
严重的绝望、悲伤、孤立和退缩
学生说“要离开很长一段时间”之类的话
表明遇险的直接陈述
其他(请在下面的叙述中注明)
专业关注(请选择所有适用的):
家庭成员死亡
同学死亡
非学生/其他人死亡
受事件影响的学生
无法找到学生
表明家庭问题或其他个人损失的陈述
其他(请在下面的叙述中注明)
请告诉我们你和这个学生的关系.
我在自我报告
我是一个同学
我是他们的室友
我是他们的朋友
我是同事
我是父母/亲戚
我是一名教员
我是一名职员
我是神职人员
我和这个学生的关系不是上面描述的
请详细描述导致您对该学生感到担忧的行为或情况. 分享观察和事实比描述或标签更有用.
学生是否知道你正在向CARE团队寻求帮助和支持?
是的
No
我们怎样才能最好地与您沟通您对这个学生的关心?
我更喜欢电子邮件.
我更喜欢打电话.
我更愿意安排一次会面.
我相信CARE团队会跟进这名学生,我不会寻求回复.
支持文档
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